תצהיר לחידוש רישיון עסק

תאריך

שם העסק

שם בעל העסק

ת.ז./ח.פ.

אני הח"מ מצהיר בזה כי לא חלו שינויים במהות, במבנה ובעלות העסק לעיל מאז האישור האחרון של רישיון העסק.